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　後日当校よりご連絡させていただき、内容を確認後、確定となります。
※短期コースは人数の制限があります。
※ 必須マークがついている項目は、入力必須項目です。必ず記入・選択してください。
車　科必須 普通車（ＭＴ）　 普通車（ＡＴ）
大型二輪車　　 普通二輪車　　 普通二輪／小型限定
中型車　　 大型車　　 大特車
審査（ＡＴ限定解除）
コース必須 普通コース
短期取得コース
入校希望日必須 年 月 日　（半角数字）
※入校希望日はご希望に添えない場合がございます。
　ご相談させて下さい。
お名前必須
(例) 出雲　太郎　（全角漢字）
お名前（ふりがな）必須
(例) いずも　たろう　（全角ひらがな）
郵便番号 〒 　 (例) 693-0021　（半角数字）
都道府県
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電話番号必須 自宅：
携帯：
(例) 0853-21-3531　（半角数字）
メールアドレス必須
（例）[email protected]　（半角英数字）
性　別必須 男性　　　 女性
生年月日必須 年 月 日　（半角数字）
職　業必須
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